Infos professionnels

Il suffit comme médecin traitant ou cardiologue, de prendre contact le matin avec le secrétariat au 03.89.32.54.09 si le patient remplit les critères d’inclusion.

Si vous n’êtes pas adhérent au réseau, on vous fera parvenir un contrat d’adhésion et la charte à signer et à nous retourner.

Les documents d’adhésion :

• Charte du réseau USICAR
• Contrat d’adhésion patient
• Contrat d’adhésion médecin

Le patient est adressé avec un courrier, le dernier bilan du cardiologue, le compte rendu de la dernière hospitalisation, la dernière biologie avec BNP ou NT pro BNP, créatinine, Na, K, cholestérol, glycémie, Hb A1c, le poids et en particulier le poids de sortie de la dernière hospitalisation.

Tous les patients ayant présenté des signes d’insuffisance cardiaque quelque soit l’étiologie ; ce patient ou son entourage doit être accessible à une ETP.

Ces patients bénéficieront de l’ETP suivie d’une surveillance à domicile soit par appels téléphoniques programmés soit par télésurveillance.

Pour pouvoir bénéficier de la télésurveillance le patient (en ALD) doit avoir été hospitalisé :

• au cours des 30 derniers jours pour une poussée d’insuffisance cardiaque chronique
• ou au moins une fois dans les 12 derniers mois pour une poussée d’insuffisance cardiaque chronique+actuellement en classe NYHA 2 ou plus avec un taux de BNP >100pg/l ou NT pro BNP>1000pg/l.

Ceci est réévalué tous les 6 mois.

Sont exclus de la télésurveillance les patients en dialyse chronique, insuffisance hépatique sévère, toute pathologie associée (en dehors de l’IC) impliquant selon le médecin une espérance de vie de moins de 12 mois. (Arrêté JO du 6 décembre 2016)

Dossier médical d'inclusion pour les cardialogues

Dossier médical d'inclusion pour les médecins traitants

Fiche de sortie d'hospitalisation

Des consultations individuelles et de groupe sont réalisés par les infirmières du réseau pour présenter USICAR avec initiation de l’éducation thérapeutique et remise de documents.

La première consultation à l’USICAR est réalisée par une infirmière (durée 1h30) avec réalisation :

• du diagnostic éducatif
• d’un Plan Personnalisé de Santé (PPS)
• informatisation du dossier
• recueil des données biologiques et des rapports d’hospitalisation
• remise du cahier de suivi
• mise en place de la télésurveillance ou du suivi téléphonique
• prise de rendez-vous auprès de la diététicienne et prochain rendez-vous auprès de l’infirmières (à 1-3 par mois)
• puis première consultation auprès de la diététicienne (environ 1h00)

Selon les besoins une deuxième consultation infirmière (durée environ 1h00), ou atelier de groupe (durée environ 1h30), réadaptation cardiaque dans des groupes spécifiques au Centre de Réadaptation de Mulhouse.

Le dossier médical du patient est mis à jour régulièrement, et une réévaluation des résultats est réalisée tous les 6 mois.

Le Plan Personnalisé de Santé est renouvelé tous les ans.

Le programme d’Education Thérapeutique du patient sera initié par l’infirmière spécialement formée en collaboration avec les cardiologues. Il consiste à :

• lui expliquer la maladie et le lien avec le traitement
• lui faire connaître et apprendre à gérer le traitement
• reconnaître les symptômes et les signes d’alerte, le moment où il faut appeler le médecin
• lui apprendre à surveiller régulièrement son poids et pratiquer l’auto-mesure de la tension artérielle
• gérer le régime approprié en sel
• gérer la restriction hydrique
• planifier une activité physique adaptée.

L’éducation est réalisée par des consultations individuelles et des ateliers de groupe.

Les conseils diététiques personnalisés par une diététicienne à l’aide de fiches didactiques.

La diététicienne va proposer un régime alimentaire équilibré restreint en consommation de sel et d’eau ; elle va essayer de corriger les habitudes alimentaires en communiquant des astuces alimentaires.

Cet accompagnement thérapeutique sera poursuivi par le médecin traitant et le cardiologue.

La surveillance à domicile se fait soit par télésurveillance, soit par appels téléphonique programmés.

Le patient répond à un questionnaire sur son état clinique :

• Chevilles gonflées (un peu, beaucoup, pas du tout)
• Essoufflement (un peu, beaucoup, pas du tout)
• Fatigue (un peu, beaucoup, pas du tout)
• Toux (un peu, beaucoup, pas du tout)

En cas de télésurveillance, les informations sont communiquées à l’infirmière d’USICAR à l’aide d’une tablette tactile qui sera fournie, ou à partir de son ordinateur.

On va demander au patient de se peser régulièrement, et tous les jours en début de prise en charge.
On va lui apprendre à prendre sa tension artérielle.

Il va nous communiquer son poids, sa tension artérielle ainsi que la fréquence cardiaque. Il va rentrer ces données manuellement sur la tablette ou sur son ordinateur.

Il y a aussi possibilité de remettre au patient un pèse personne et un tensiomètre à connexion WIFI qui transmettra directement les informations sans passer par une saisie manuelle.

Le but est de s’assurer qu’il ne présente pas les premiers signes d’une décompensation cardiaque. La surveillance du poids permet de détecter la rétention d’eau : une prise de poids de 2 kilos en trois jours peut être le début d’une insuffisance cardiaque. Cette prise de poids intervient avant l’apparition de tous symptômes, sa détection va permettre de proposer dans les meilleurs délais une modification de l’alimentation ou du traitement.

La prise de tension artérielle permet de rechercher une déstabilisation des chiffres tensionnels qui peut être à l’origine d’un épisode d’insuffisance cardiaque.

La surveillance de la fréquence cardiaque fournie par le tensiomètre et le caractère régulier ou non de ce rythme cardiaque permet de détecter des troubles rythmiques qui peuvent également déstabiliser la maladie.

L’infirmière va pouvoir contrôler la bonne prise médicamenteuse et conseiller le patient en cas de difficultés et l’orienter si nécessaire vers le médecin traitant qui réajustera le traitement

L’objectif de la télésurveillance est :

• l’amélioration du pronostic avec réduction du temps de décision entre les premiers signes de décompensation cardiaque et l’adaptation du régime et/ou du traitement médicamenteux
• de rendre si possible le patient autonome dans la gestion de sa maladie avec l’éducation thérapeutique
• l’amélioration du bien-être du patient avec le maintien à domicile et la réduction des coûts d’hospitalisation
• le renforcement de la coordination des soins avec le médecin généraliste et le cardiologue.

Les moyens : télésurveillance

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Le médecin traitant est le pivot du réseau, et travaille en coordination avec le cardiologue et les infirmières. Il adresse le patient, adapte la thérapeutique, prescrit les bilans complémentaires, participe à la tenue du dossier. Il pourra consulter le dossier – réseau de son patient à partir de cet « accès professionnel » du site.